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Neuro/Tractografia RM
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Seu Nome
Data de Nascimento
Telefone
Sintomas
Escolha 1
Escolha 2
Algum fator desencadeou os sintomas (cirurgia, trauma, exercício)?
Quando começaram os sintomas?
Os sintomas são contínuos ou intermitentes?
Contínuos/Intermitentes
Algum fator desencadeou os sintomas (cirurgia, trauma, exercício)?
Já realizou ressonância magnética antes?
Sim/Não
Já realizou ressonância magnética antes?
Sim/Não
Qual região e quando?
Já fez fisioterapia?
Sim/Não
Já utilizou medicamentos para dor?
Sim/Não
Qual região e quando?
Já fez bloqueios anestésicos ou infiltrações?
Sim/Não
Já foi submetido a alguma cirurgia na pelve, abdome ou coluna lombar?
Sim/Não
Qual região e quando?
Algum fato (Cirurgia, trauma infecção) desencadeou as dores?
Sim/Não
Histórico familiar de neuropatias?
Sim/Não
Histórico de diabetes, alcoolismo ou doenças autoimunes?
Sim/Não
Profissão
Pratica atividade física regularmente?
Sim/Não
Fica muitas horas sentado por dia?
Sim/Não
Tem histórico de ciclismo?
Sim/Não
Como nos conheceu?
Médico Solicitante
Internet / Site
Redes Sociais (Instagram, Facebook, etc...)
Indicação de Amigos/Familiar
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